от___________________________________________

                                                       (ФИО поступающего)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять на обучение в КГА ПОУ «ЛИК» по профессии (специальности)

____________________________________________________________________________________________________

на базе_____ классов                                        срок обучения______ года ______мес.; форма обучения очная, заочная;

в рамках контрольных цифр приёма, мест по договорам об оказании платных образовательных услуг (подчеркнуть)

О себе сообщаю следующие сведения:

1. ФИО_______________________________________________________________________________________________
2. Дата рождения «______ »__________________________    ____________г.
3. Реквизиты документа, удостоверяющие личность: наименование документа_________________________________

Серия ________№__________  ОУФМС РФ по ПК в________________________________________________________

(когда и кем выдан)

4. Сведения о предыдущем уровне образования и документе об образовании и (или) квалификации, его подтверждающем: наименование документа (указать, копия или оригинал)__________________________________________________________________________

№_________________________________выдан «­­­___»____________г. кем выдан ___________________________________

5.  Наличие/отсутствие особых прав/льгот (при поступлении вне конкурса) _______________________________________
6. В общежитии нуждаюсь,  не нуждаюсь (подчеркнуть)
7. Социальный статус сирота, опекаемый(ая), инвалид, малообеспеченный(ая), многодетная семья (подчеркнуть)
8. Домашний адрес:

по прописке___________________________________________________________________________________________

проживаю_________________________________________________________________________________________

Телефон: дом._______________________ сот. ___________________________________________________________

9. Сведения о родителях (ФИО, домашний адрес, телефон, место работы):

Мать_______________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

Отец________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

ПРЕДОСТАВЛЕНЫ ДОКУМЕНТЫ:

Ознакомлен(а), в том числе через информационные системы общего пользования, с копиями лицензии на осуществление образовательной деятельности, свидетельства о государственной аккредитации образовательной деятельности по образовательным программам и приложения к ним.

Факт ознакомления заверяю личной подписью                                                      

Получение среднего профессионального образования впервые (либо указать основание повторного обучения)_______________________________

Заверяю личной подписью                                                      

Ознакомлен(а), в том числе через информационные системы общего пользования, с датой предоставления оригинала документа об образовании и (или) квалификации (до 14.08.2018г., а при наличии свободных мест до 30.11.2018г).

Заверяю личной подписью                                                      

Подтверждаю согласие на обработку персональных данных в соответствии со ст.9 Федерального закона от 27.07.2006г.

№ 152-ФЗ «О персональных данных».

                                                                                          Заверяю личной подписью_______________

« ____»__________________201     г.                                                Подпись _____________/_________________________ /